در شماره اخير خبرنامه الكترونيك فرزان، به بررسي كلي يك مرور سيستماتيك پرداختيم. در اين شماره به معرفي اجزاء پروتكل مرور سيستماتيك و محدوديتهاي اين نوع مطالعه مي پردازيم.
اجزاء پروتكل مرور سيستماتيك
زمينه موضوع
در بخش زمينه، ذكر سابقهاي از موضوع مورد بررسي الزامي است. اگر بر روي بيماري يا بيماران خاصي تحقيق ميكنيد، بايد آنها را تعريف نماييد و پاتوفيزيولوژي مداخلاتي را كه در حال حاضر صورت ميگيرد، همراه با سوابقي از كارهايي كه تاكنون در آن مورد انجام شده است را ذكر كنيد. سپس درقسمت اهداف به وضوح بيان كنيد در پي چه هستيد.
پس از آن، در قسمت پيامدهاي مورد بررسي مشخص سازيد به دنبال چه پيامدي هستيد. سرانجام نوع مطالعاتي را كه قرار است مورد بررسي قرار گيرد مشخص سازيد.
مرور متون و راهبرد جستجو
راهبرد جستجو بايد كاملاً مشخص و از پيش تعيين شده باشد. به عنوان مثال بايستي به اين سؤالات پاسخ روشن دهيم كه ميخواهيم در مقالات با متن كامل دنبال مطلب بگرديم يا كار را ابتدا با چكيده مقالات شروع ميكنيم؟ آيا به منابعي كه كارآزمائيهاي خاص را ثبت ميكنند (نظير كتابخانه كاكران) نياز داريم يا خير؟ اما از همه اينها مهمتر به دست آوردن اطلاعات از متون خاكستري است كه پاشنه آشيل مرور سيستماتيك محسوب ميشود. منظور از متون خاكستري، آن قسمت از شواهد و مستندات است كه به هر دليل چاپ و منتشر نشده است.
اينجا ممكن است اين سؤال پيش آيد كه آيا ميتوان مطالبي كه جايي چاپ نشده را در مرور سيستماتيك مورد رجوع قرار داد؟ پاسخ مثبت است، البته با اين شرط كه اطمينان حاصل كنيم مطلب مورد نظر، كيفيت لازم را به لحاظ روششناسي و دادههاي ارائه شده دارا باشد.
معيارهاي انتخاب مطالعات
در عمل، آنچه كه در سؤال و هدف مرور سيستماتيك مطرح شده، اكنون به عنوان معيارهاي انتخاب مطالعات محسوب ميگردد. چه نوع مطالعاتي، در چه بازه زماني، در چه جمعيتي، با توجه به چه پيامدي، چه مداخلهاي و… . با مشخص كردن اين ويژگيها در واقع معيارهاي ورود را تنظيم نمودهايد. فهرستي از معيارهاي خروج نيز بايد تهيه كنيد. معيارهاي خروج (برخلاف معيارهاي ورود) نيازمند بررسي اوليه كل مقاله و مرور آن است و پس از آن تصميم ميگيريد آن را حذف كنيد يا خير.
ارزيابي كيفيت
جهت ارزيابي نتايج مطالعات جمعآوري شده از لحاظ طراحي، نحوه انتخاب نمونهها، ابزارهاي نمونهگيري، نحوه تحليل، نحوه گزارش دهي، نحوه كنترل تورشها و عوامل مخدوش كننده كليه شواهد در قالب يك جدول خلاصه شده و در اختيار حداقل دو نفر مرورگر براي بازبيني قرار ميگيرد. ميتوانيد براي سنجش كيفيت از يك سيستم امتيازدهي كه خود طراحي كردهايد نيز استفاده نمائيد.
راهبرد استخراج دادهها
بايد دقيقاً مشخص كرد كه چه دادههايي را نياز داريم. آنچه قرار است استخراج شود بايد ضمن جامع بودن مانع نيز باشد؛ يعني نبايد بيش از حد باشد كه نتوان آنرا جمعبندي و تحليل نمود. پس از تنظيم راهبرد استخراج دادهها، آنرا طي يك مطالعه راهنما مورد آزمون قرار داده و سپس در اختيار دو نفر مرورگر ميگذاريم تا دادهها را استخراج كنند. نهايتاً دادههاي جمعآوري شده براي مراحل بعد و تصميمگيري در خصوص تركيب يا عدم تركيب آنها، در جدول مستندات مطالعه وارد ميشوند.
راهبرد تركيب دادهها
در پروتكل بايد مشخص كنيم كه نهايتاً پس از استخراج دادهها، چگونه ميخواهيم آنها را تركيب كنيم. آيا از روشهاي آماري براي تحليل استفاده خواهيم كرد (متا آناليز) يا به صورت كيفي اما دستهبندي شده و مرتب گزارش ميكنيم؟
جدول زمانبندي طرح
حتماً لازم است در پروتكل يك جدول زماني براي انجام كليه مراحل فوق در نظر بگيريد و زمان مشخصي براي هر يك تنظيم كنيد. هر چند ممكن است مراحل مذكور به لحاظ زماني با هم همپوشاني داشته باشند. حتما يك نقطه پايان براي كارتان در نظر بگيريد، چرا كه دامنه مطلبي كه در پي آن هستيد ميتواند آنقدر وسيع باشد كه هر چه جلو رويد بازهم به انتها نرسيد.
محدوديتهاي مرور سيستماتيك
دو محدوديت عمده كه مطالعات مرور سيستماتيك با آنها مواجه هستند عبارتند از: وجود تورش (bias) و كيفيت نامطلوب مطالعات. انتشار نتايج مطالعات يك فرآيند تصادفي نيست و همه مطالعات شانس يكساني براي منتشر شدن ندارند. چاپ شدن مقولهايست كه يك مطالعه را از وضعيت ماندن به صورت متون خاكستري خارج ميسازد، اما بحث انتشار و دسترسي سايرين به آن چيز ديگريست كه بستگي به كيفيت مقاله، شهرت نويسنده، اعتبار مركزعلمي كه تحقيق در آنجا يا با پشتيباني مالي آنجا انجام شده و عوامل ديگر دارد و همه اين مسائل مرور سيستماتيك را با يكسري تورش مواجه ميكند كه ذيلاً به برخي از آنها خواهيم پرداخت.
تورش انتشار
تورش انتشار معمولاً و بويژه در مورد كارآزمايي باليني ديده ميشود. مطالعاتي منتشر ميشوند كه از اثرات مثبت يك داروي جديد بر يك بيماري خاص خبر ميدهند. ممكن است همين دارو در مطالعه ديگري اثر مطلوب نداشته يا حتي با عوارضي هم همراه بوده باشد ولي مجلات و حتي نويسندگان تمايل به انتشار مقالهاي دارند كه بيانگر اثرات مثبت است. معمولاً در سالهاي اوليه پس از توليد دارويي جديد مطالعاتي كه اثرات مثبت آنرا نشان ميدهند بيشتر چاپ ميشوند اما با گذشت چند سال تدريجاً مطالعاتي كه اثرات منفي را شناسايي كردهاند چاپ ميگردند كه بعضاً به جمعآوري آن دارو از بازار مصرف ميانجامد.
تورش انتشار چندباره
تورش انتشار چندباره هنگامي اتفاق مي افتد كه نتايج يك مطالعه در دو يا چند مجله مختلف، فقط با تعويض عنوان چاپ شود يا بخشي از نتايج در يك مجله و نتايج كامل و يا بخشي ديگر از آن در مجلهاي ديگر چاپ شود.
تورش ارجاع دادن
ما معمولاً به مقالاتي دسترسي داريم كه از نمايهشدن خوبي برخوردار هستند و اين امر شانس ورود اين دسته از مقالات را به مرور سيستماتيك افزايش ميدهد. اما لزوماً نمايه شدن خوب به معناي كيفيت بالاي مقاله نيست، زيرا مثلاً مقالاتي كه داراي نامههاي فراواني به سردبير هستند، يا كيفيت خوبي ندارند كه مورد انتقاد واقع ميشوند يا موضوع آنها مورد مجادله و اختلاف نظر است.
تورش زبان
يك مرور سيستماتيك خوب بايد تا جايي كه ميتواند در راستاي كشف مطالعات مرتبط پيش برود اما يكي از موانع مهم مسئله زبان است. نويسندههاي خوب مرور سيستماتيك معمولاً چند زبان بسيار محدود و گاهي فقط زبان انگليسي را پوشش ميدهند و از وارد نمودن مقالات ساير زبانها و مرور و ارزيابي آنها به دليل عدم تسلط كافي و مشكلات مربوط به ترجمه متون علمي امتناع مينمايند. اين امر موجب از دست رفتن حجم وسيعي از منابع و مستندات علمي ميشود.
تورش گزارش پيامد
ممكن است طي يك كارآزمايي باليني مداخلهاي انجام شود كه پيامدهاي گوناگوني در پي داشته باشد، اما در اغلب موارد محققان تمايل دارند پيامدهايي را كه بيشتر مورد انتظار بودهاند و يا پيامدهاي بسيار مهم را گزارش و از ساير پيامدها چشم پوشي كنند.
در پايان مجدداً يادآور ميشويم كه در فرآيند كشف مطالعات مرتبط، اتكاء صرف به جستجو در شبكه اينترنت كافي نيست. يك بررسي كه توسط Saul و همكاران انجام شد، نشان داد كه در ارتباط با يك موضوع پزشكي خـاص، 2/29% از مطـالبي كـه آنها در پي آن بـودهاند بـا جستجو در شبكـه اينترنت، جستجوي دستي، مكاتبه و جستجو در سايتهاي اختصاصي يافت نشده و بعداً از متون خاكستري به دست آمده است. بررسي ديگري كه توسط Allen بر روي يكسري كارآزمايي باليني انجام شد، نشان داد كه فقط 51% آنها در Medline و EMBASE ثبت شده است و 49% بقيه درمتون خاكستري يافت شد. بررسي Wales بر روي كارآزماييهاي باليني انجام شده بر روي بيماران دچار نارسايي كليه نشان داد تنها 11 مورد از 65 موردي كه پس از بررسي متون خاكستري به دست آمد، در پايگاههاي اطلاعات پزشكي وجود داشته است. بررسي Chang در سال 1998 نيز نشان داد تنها 1/8% از مقالاتي كه در يك كنفرانس بينالمللي پزشكي ارائه شد در سال اول به چاپ رسيد و 29% در دو سال و 40% در طي 5 سال به چاپ رسيد و بقيه با وجود ارائه در كنفرانس جزء متون خاكستري قرار گرفتند.
اين چهار بررسي اهميت توجه به متون خاكستري در هنگام انجام يك مرور سيستماتيك را بيش از پيش روشن ميسازد.
براي آشنايي بيشتر با ساختار و نحوه نگارش مرور سيستماتيك به فصل 11 از كتاب مباني نگارش علمي تاليف دكتر رامين حشمت – گروه نگارش علمي (SWT)- موسسه فرزان مراجعه نماييد.
