در شماره اخیر خبرنامه الکترونیک فرزان، به بررسی کلی یک مرور سیستماتیک پرداختیم. در این شماره به معرفی اجزاء پروتکل مرور سیستماتیک و محدودیت‌های این نوع مطالعه می پردازیم.
اجزاء پروتکل مرور سیستماتیک
زمینه موضوع
در بخش زمینه، ذکر سابقه‌ای از موضوع مورد بررسی الزامی است. اگر بر روی بیماری یا بیماران خاصی تحقیق می‌کنید، باید آنها را تعریف نمایید و پاتوفیزیولوژی مداخلاتی را که در حال حاضر صورت می‌گیرد، همراه با سوابقی از کارهایی که تاکنون در آن مورد انجام شده است را ذکر کنید. سپس درقسمت اهداف به وضوح بیان کنید در پی چه هستید.
پس از آن، در قسمت پیامدهای مورد بررسی مشخص سازید به دنبال چه پیامدی هستید. سرانجام نوع مطالعاتی را که قرار است مورد بررسی قرار گیرد مشخص سازید.
مرور متون و راهبرد جستجو
راهبرد جستجو باید کاملاً مشخص و از پیش تعیین شده باشد. به عنوان مثال بایستی به این سؤالات پاسخ روشن دهیم که می‌خواهیم در مقالات با متن کامل دنبال مطلب بگردیم یا کار را ابتدا با چکیده مقالات شروع می‌کنیم؟ آیا به منابعی که کارآزمائی‌های خاص را ثبت می‌کنند (نظیر کتابخانه کاکران) نیاز داریم یا خیر؟ اما از همه این‌ها مهم‌تر به دست آوردن اطلاعات از متون خاکستری است که پاشنه آشیل مرور سیستماتیک محسوب می‌شود. منظور از متون خاکستری، آن قسمت از شواهد و مستندات است که به هر دلیل چاپ و منتشر نشده است.
اینجا ممکن است این سؤال پیش آید که آیا می‌توان مطالبی که جایی چاپ نشده را در مرور سیستماتیک مورد رجوع قرار داد؟ پاسخ مثبت است، البته با این شرط که اطمینان حاصل کنیم مطلب مورد نظر، کیفیت لازم را به لحاظ روش‌شناسی و داده‌های ارائه شده دارا باشد.
معیارهای انتخاب مطالعات
در عمل، آنچه که در سؤال و هدف مرور سیستماتیک مطرح شده، اکنون به عنوان معیارهای انتخاب مطالعات محسوب می‌گردد. چه نوع مطالعاتی، در چه بازه زمانی، در چه جمعیتی، با توجه به چه پیامدی، چه مداخله‌ای و… . با مشخص کردن این ویژگیها در واقع معیارهای ورود را تنظیم نموده‌اید. فهرستی از معیارهای خروج نیز باید تهیه کنید. معیارهای خروج (برخلاف معیارهای ورود) نیازمند بررسی اولیه کل مقاله و مرور آن است و پس از آن تصمیم می‌گیرید آن را حذف کنید یا خیر.
ارزیابی کیفیت
جهت ارزیابی نتایج مطالعات جمع‌آوری شده از لحاظ طراحی، نحوه انتخاب نمونه‌ها، ابزارهای نمونه‌گیری، نحوه تحلیل، نحوه گزارش دهی، نحوه کنترل تورش‌ها و عوامل مخدوش کننده کلیه شواهد در قالب یک جدول خلاصه شده و در اختیار حداقل دو نفر مرورگر برای بازبینی قرار می‌گیرد. می‌توانید برای سنجش کیفیت از یک سیستم امتیازدهی که خود طراحی کرده‌اید نیز استفاده نمائید.
راهبرد استخراج داده‌ها
باید دقیقاً مشخص کرد که چه داده‌هایی را نیاز داریم. آنچه قرار است استخراج شود باید ضمن جامع بودن مانع نیز باشد؛ یعنی نباید بیش از حد باشد که نتوان آنرا جمع‌بندی و تحلیل نمود. پس از تنظیم راهبرد استخراج داده‌ها، آنرا طی یک مطالعه راهنما مورد آزمون قرار داده و سپس در اختیار دو نفر مرورگر می‌گذاریم تا داده‌ها را استخراج کنند. نهایتاً داده‌های جمع‌آوری شده برای مراحل بعد و تصمیم‌گیری در خصوص ترکیب یا عدم ترکیب آنها، در جدول مستندات مطالعه وارد می‌شوند.
راهبرد ترکیب داده‌ها
در پروتکل باید مشخص کنیم که نهایتاً پس از استخراج داده‌ها، چگونه می‌خواهیم آنها را ترکیب کنیم. آیا از روشهای آماری برای تحلیل استفاده خواهیم کرد (متا آنالیز) یا به صورت کیفی اما دسته‌بندی شده و مرتب گزارش می‌کنیم؟
جدول زمان‌بندی طرح
حتماً لازم است در پروتکل یک جدول زمانی برای انجام کلیه مراحل فوق در نظر بگیرید و زمان مشخصی برای هر یک تنظیم کنید. هر چند ممکن است مراحل مذکور به لحاظ زمانی با هم همپوشانی داشته باشند. حتما یک نقطه پایان برای کارتان در نظر بگیرید، چرا که دامنه مطلبی که در پی آن هستید می‌تواند آن‌قدر وسیع باشد که هر چه جلو روید بازهم به انتها نرسید.
محدودیت‌های مرور سیستماتیک
دو محدودیت عمده که مطالعات مرور سیستماتیک با آنها مواجه هستند عبارتند از: وجود تورش (bias) و کیفیت نامطلوب مطالعات. انتشار نتایج مطالعات یک فرآیند تصادفی نیست و همه مطالعات شانس یکسانی برای منتشر شدن ندارند. چاپ شدن مقوله‌ایست که یک مطالعه را از وضعیت ماندن به صورت متون خاکستری خارج می‌سازد، اما بحث انتشار و دسترسی سایرین به آن چیز دیگریست که بستگی به کیفیت مقاله، شهرت نویسنده، اعتبار مرکزعلمی که تحقیق در آنجا یا با پشتیبانی مالی آنجا انجام شده و عوامل دیگر دارد و همه این مسائل مرور سیستماتیک را با یکسری تورش مواجه می‌کند که ذیلاً به برخی از آنها خواهیم پرداخت.
تورش انتشار
تورش انتشار معمولاً و بویژه در مورد کارآزمایی بالینی دیده می‌شود. مطالعاتی منتشر می‌شوند که از اثرات مثبت یک داروی جدید بر یک بیماری خاص خبر می‌دهند. ممکن است همین دارو در مطالعه دیگری اثر مطلوب نداشته یا حتی با عوارضی هم همراه بوده باشد ولی مجلات و حتی نویسندگان تمایل به انتشار مقاله‌ای دارند که بیانگر اثرات مثبت است. معمولاً در سالهای اولیه پس از تولید دارویی جدید مطالعاتی که اثرات مثبت آنرا نشان می‌دهند بیشتر چاپ می‌شوند اما با گذشت چند سال تدریجاً مطالعاتی که اثرات منفی را شناسایی کرده‌اند چاپ می‌گردند که بعضاً به جمع‌آوری آن دارو از بازار مصرف می‌انجامد.
تورش انتشار چندباره
تورش انتشار چندباره هنگامی اتفاق می افتد که نتایج یک مطالعه در دو یا چند مجله مختلف، فقط با تعویض عنوان چاپ شود یا بخشی از نتایج در یک مجله و نتایج کامل و یا بخشی دیگر از آن در مجله‌ای دیگر چاپ شود.
تورش ارجاع دادن
ما معمولاً به مقالاتی دسترسی داریم که از نمایه‌شدن خوبی برخوردار هستند و این امر شانس ورود این دسته از مقالات را به مرور سیستماتیک افزایش می‌دهد. اما لزوماً نمایه شدن خوب به معنای کیفیت بالای مقاله نیست، زیرا مثلاً مقالاتی که دارای نامه‌های فراوانی به سردبیر هستند، یا کیفیت خوبی ندارند که مورد انتقاد واقع می‌شوند یا موضوع آنها مورد مجادله و اختلاف نظر است.
تورش زبان
یک مرور سیستماتیک خوب باید تا جایی که می‌تواند در راستای کشف مطالعات مرتبط پیش برود اما یکی از موانع مهم مسئله زبان است. نویسنده‌های خوب مرور سیستماتیک معمولاً چند زبان بسیار محدود و گاهی فقط زبان انگلیسی را پوشش می‌دهند و از وارد نمودن مقالات سایر زبان‌ها و مرور و ارزیابی آنها به دلیل عدم تسلط کافی و مشکلات مربوط به ترجمه متون علمی امتناع می‌نمایند. این امر موجب از دست رفتن حجم وسیعی از منابع و مستندات علمی می‌شود.
تورش گزارش پیامد
ممکن است طی یک کارآزمایی بالینی مداخله‌ای انجام شود که پیامدهای گوناگونی در پی داشته باشد، اما در اغلب موارد محققان تمایل دارند پیامدهایی را که بیشتر مورد انتظار بوده‌اند و یا پیامدهای بسیار مهم را گزارش و از سایر پیامدها چشم پوشی کنند.
در پایان مجدداً یادآور می‌شویم که در فرآیند کشف مطالعات مرتبط، اتکاء صرف به جستجو در شبکه اینترنت کافی نیست. یک بررسی که توسط Saul و همکاران انجام شد، نشان داد که در ارتباط با یک موضوع پزشکی خـاص، ۲/۲۹% از مطـالبی کـه آنها در پی آن بـوده‌اند بـا جستجو در شبکـه اینترنت، جستجوی دستی، مکاتبه و جستجو در سایتهای اختصاصی یافت نشده و بعداً از متون خاکستری به دست آمده است. بررسی دیگری که توسط Allen بر روی یکسری کارآزمایی بالینی انجام شد، نشان داد که فقط ۵۱% آنها در Medline و EMBASE ثبت شده است و ۴۹% بقیه درمتون خاکستری یافت شد. بررسی Wales بر روی کارآزماییهای بالینی انجام شده بر روی بیماران دچار نارسایی کلیه نشان داد تنها ۱۱ مورد از ۶۵ موردی که پس از بررسی متون خاکستری به دست آمد، در پایگاه‌های اطلاعات پزشکی وجود داشته است. بررسی Chang در سال ۱۹۹۸ نیز نشان داد تنها ۱/۸% از مقالاتی که در یک کنفرانس بین‌المللی پزشکی ارائه شد در سال اول به چاپ رسید و ۲۹% در دو سال و ۴۰% در طی ۵ سال به چاپ رسید و بقیه با وجود ارائه در کنفرانس جزء متون خاکستری قرار گرفتند.
این چهار بررسی اهمیت توجه به متون خاکستری در هنگام انجام یک مرور سیستماتیک را بیش از پیش روشن می‌سازد.
برای آشنایی بیشتر با ساختار و نحوه نگارش مرور سیستماتیک به فصل ۱۱ از کتاب مبانی نگارش علمی تالیف دکتر رامین حشمت – گروه نگارش علمی (SWT)- موسسه فرزان مراجعه نمایید.
